Ejercicio y edad. Destruyendo mitos.

Pamela E. Toto
Exercise and Aging. Debunking the Miths
O.T. Practice. January 26, 2004 (10-15)

Adaptación al español por Rosa Matilla Mora.
Terapeuta ocupacional.
infoportal@terapia-ocupacional.com

Pamela E. Toto. Terapeuta ocupacional, ha trabajado en la práctica clínica de la terapia ocupacional con personas mayores durante más de 14 años, actualmente se dedica a la atención domiciliaria en el ámbito comunitario y es además profesora a tiempo parcial en la Universidad de Pittsburg. Con anterioridad trabajó como entrenadora en el VIGOR Program, un programa de fortalecimiento a largo plazo. También es instructora de fitness por el American Council on Exercise, y entrenadora de personas mayores desde 1992. Actualmente colabora en la AOTA ( American Occupational Therapist Association) en la sección de Gerontología.



Pasada la fiesta de Noche Vieja , el día de Año Nuevo marca el comienzo de nuevos y buenos propósitos. Para mucha gente este objetivo es el de mejorar su salud a través del ejercicio físico. En los Estados Unidos existe un conjunto de objetivos para promover la salud y prevenir la enfermedad llamado " Healthy People 2010" que incluye la actividad física y el control del peso como dos de sus diez indicadores de salud principales (1). De acuerdo con el Instituto Nacional de Envejecimiento ( National Institute of Aging), la combinación de la falta de ejercicio y una dieta inadecuada, constituye la segunda causa de muerte en este país (2).

Existen organizaciones que trabajan desarrollando programas de salud para jóvenes y adultos jóvenes, pero es muy importante no olvidar a los mayores.

Es de sobra conocido que las estadísticas de envejecimiento en los EEUU y en el mundo preconizan para el 2030 que el número de personas de 65 y más años alcanzará los setenta millones, y el segmento de población que crecerá más rápido será el de 85 y más años (3). Actualmente se estima que tres millones de personas tienen limitaciones en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (3). Según el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EEUU ( U.S. Department of Health and Human Sevices), sólo la tercera parte de los ancianos cumplen con los niveles recomendados de ejercicio moderado (4). No es extraño escuchar a muchos de nosotros utilizar el término envejecer como una excusa para el declive de la salud y las actividades funcionales. Las investigaciones actuales reflejan que esto no es cierto aunque estas creencias persisten.

Por qué la Terapia Ocupacional

Para muchos terapeutas ocupacionales satisfechos de volver a las raíces sobre la ocupación, la idea inicial de este artículo centrado en el ejercicio físico les puede parecer un paso atrás por el enfoque biomecánico y menos holístico, sin embargo esto no es así.
El Marco de Referencia de la Práctica de la Terapia Ocupacional identifica el ejercicio físico, directa o indirectamente como un área potencial de ocupación que entra dentro de nuestro campo de actuación (5).Tal como subrayan los Marcos de Referencia y la OMS en su ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) (6) para los clientes que consideran el ejercicio físico como una ocupación en sí misma, la importancia que le dan a realizar dicha ocupación va más allá de la independencia en el arreglo personal, lo que nos hace tener en cuenta a este tipo de mayores que están "en forma". Para los terapeutas ocupacionales que utilizan el ejercicio físico en su práctica diaria es un aspecto ético asegurarse de que están exigiendo el máximo a sus clientes dentro de los límites apropiados y del modo más eficiente. Por último nuestro Marco de Referencia identifica la salud, el bienestar, la prevención y la calidad de vida como resultado potencial de la intervención de la terapia ocupacional. El ejercicio físico en los mayores puede repercutir positivamente en las tres áreas de desempeño (autocuidados, productividad y ocio).

Los datos lo demuestran

Mientras que la edad cronológica nos hace sentirnos más viejos, la edad fisiológica y biológica refleja de forma más exacta los cambios ocurridos en nuestro cuerpo a lo largo del tiempo.
La edad biológica hace referencia al número de divisiones celulares programadas genéticamente (7).
La edad fisiológica describe el declive gradual y progresivo de "reserva" de nuestros órganos y sistemas generales (8). A menudo vemos los efectos del envejecimiento fisiológico en la dificultad de algunos ancianos para adaptarse al estrés (p.ej. dificultad para adaptarse a los cambios de temperatura, facilidad para deshidratarse, vulnerabilidad ante los virus). Aunque el envejecimiento fisiológico empieza en la tercera década de la vida, la velocidad real del declive varía mucho de una persona a otra, incluso dentro de los sistemas del propio individuo (9). El impacto de las enfermedades y los factores extrínsecos como la dieta, el estilo de vida y los niveles de actividad, nos permiten observar que a pesar de lo que pudiera parecer ¡las personas nos hacemos más heterogéneas que nuestras edades!

Estudios actuales avalan con firmeza la creencia de que el mayor declive en la fuerza, resistencia y en el desempeño de las ocupaciones se asocia al desuso (10). La pérdida de la resistencia, también conocida como capacidad para el ejercicio aeróbico o volumen máximo de oxígeno (VO2max), es debido, al menos en parte, a la pérdida de la masa muscular e incremento de la masa adiposa (11). A pesar de los cambios que produce el envejecimiento en términos absolutos tales como el descenso de la velocidad máxima del latido cardiaco y disminución de la capacidad vital, estudios longitudinales comparan personas que realizan ejercicio físico regularmente con personas sedentarias, demostrando un declive significativamente menor en el VO2max en los que realizan ejercicio físico (12). El envejecimiento relativo a la atrofia muscular, también conocido como sarcopenia, está influido por los cambios que produce el envejecimiento, lo que incluye la pérdida de unidades motoras y la aparición de procesos neuropáticos que afectan negativamente a la función muscular (10) (13). Sin embargo, también se ha comprobado que las fibras musculares más afectadas por la atrofia son las de Tipo II o de contracción rápida (FT) y no las del Tipo I que se usan con más frecuencia para las ocupaciones y actividades más comunes de los ancianos (9) (10) (13). Añadido a esto, las investigaciones también revelan que la atrofia del músculo puede ocurrir a cualquier edad y que algunos de estos efectos pueden ser reversibles con la realización de ejercicios de resistencia adecuados (14) .

Numerosos estudios prueban la importancia del ejercicio físico en los ancianos para enlentecer el proceso de envejecimiento fisiológico y mejorar la capacidad para el ejercicio y la salud en general a pesar de la edad o de la discapacidad. Un estudio contrastado invalida varios mitos sobre el envejecimiento, aplicando la teoría del fortalecimiento de la resistencia máxima a una población anciana frágil llevado a cabo por personal cualificado, la Dra. María Fiatarone y cols. realizaron un programa de ejercicio físico con 100 ancianos frágiles utilizando un entrenamiento de fuerza a alta intensidad (el 80% de la capacidad máxima para la resistencia al ejercicio de cada participante); la fuerza media de los participantes aumentó un promedio de un 115% en 10 semanas y mostraron mejoría en la movilidad general y los autocuidados. El promedio de edad de los participantes era de 87 años (15).
Otros estudios han mostrado que otros beneficios significativos del entrenamiento de la fuerza en ancianos son la prevención de la pérdida de masa muscular y osteoporosis, así como el aumento de densidad del hueso a través de ejercicios apropiados (16) (17).

Beneficios Fisiológicos del Ejercicio Físico

Disminución del ritmo cardiaco
Disminución de la presión sanguínea
Aumento del funcionamiento cardiaco
Aumento general de la fuerza
Aumento de la resistencia muscular
Aumento de la rapidez del movimiento y agilidad
Aumento de la densidad ósea
Aumento de la flexibilidad
Mejora la postura
Aumento del metabolismo
Disminución del estreñimiento
Aumento del oxígeno en varios tejidos corporales
Disminución del edema

Además de los beneficios fisiológicos los mayores pueden mejorar psicológicamente si hacen ejercicio de forma regular, disminuyendo los síntomas depresivos, aumentando la autoestima, aumentando de la sensación de bienestar, disminuyendo el estrés y la tensión, teniendo oportunidades de socialización y un mejor equilibrio del número y tipo de ocupaciones (18). En un estudio que realizó la Universidad de Washington en St. Louis, se entrevistaron a 1.700 ancianos y encontraron un número significativo que experimentaban una mejoría en su salud emocional en general después de haber participado en un programa de ejercicio físico (19).

Actividad, ejercicio y personas mayores

El primer paso para integrar las consideraciones asociadas a la actividad dentro de la práctica de la terapia ocupacional es el desarrollo de una profunda comprensión de los beneficios psicológicos y fisiológicos del ejercicio en los ancianos. El conocimiento de los diferentes tipos de ejercicios y los beneficios asociados a ellos, así como las precauciones que hay que tener en cuenta según las enfermedades específicas, es fundamental no sólo para tener seguridad, sino también para ganar la confianza de los clientes. Un informe reciente examina porqué los ancianos no hacen ejercicio y encuentra que cerca del 50% de los participantes del estudio temen al dolor de pecho o a la disminución de la respiración (20).
Se han realizado investigaciones sobre el beneficio de formar a los pacientes, demostrando que el consejo o asesoría produce una mejoría en los niveles de actividad de los pacientes mayores (21).

Antes de revisar los diferentes tipos de ejercicios que pueden ser apropiados a los clientes, es necesario en primer lugar establecer la diferencia entre actividad física y ejercicio físico. El Instituto Nacional sobre Envejecimiento (National Institute of Aging) define la actividad física como "cualquier movimiento voluntario que quema calorías"(2).

Ejercicio físico, en cambio, es una actividad física que sigue un formato planeado: realizado con movimientos repetitivos con el objetivo de mejorar o mantener una o más áreas específicas con salud física (2). Es importante reconocer que la actividad física y el ejercicio físico deberían ser ambos componentes valiosos para un estilo de vida saludable en las personas mayores. Los beneficios que se derivan de participar en ocupaciones específicas serán distintos, y todas las actividades no serán iguales con respecto a sus resultados.

Tipos de Ejercicio

Para el entrenamiento de las personas mayores el ejercicio físico se divide en cuatro categorías: ejercicios aeróbicos, de entrenamiento de la fuerza, de flexibilidad y de equilibrio y coordinación.

Ejemplos de ejercicios en función del tipo (22)
Ejercicios Aeróbicos: Andar, correr, step aeróbico, tenis, esquí, cavar o excavar con pala, nadar, montar en bicicleta.
Ejercicios de Fuerza: Circuito de máquinas de musculación, levantamiento de pesos, Método Pilates, ejercicios con pesas.
Ejercicios de Flexibilidad: Yoga, Tai Chi, Método Pilates, ejercicios con balones grandes, ejercicios en el agua, facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF)
Ejercicios de Equilibrio y Coordinación: Tai Chi, tablas de equilibrio, Método Pilates, Kickboxing.

Ejercicio Aeróbico

El ejercicio aeróbico, también llamado ejercicio de resistencia, requiere la participación de las grandes masas musculares con poca tensión y con el suficiente oxígeno para mantener la actividad durante un tiempo (23). Para aumentar la resistencia, el Instituto Nacional sobre Envejecimiento (National Institute of Aging) recomienda que los ancianos hagan actividad o ejercicio aeróbico de forma gradual empezando por 5 minutos, o que no les exija demasiado esfuerzo. Después de que el cliente pueda tolerar un nivel de moderado a vigoroso que aumente su respiración y ritmo cardiaco, podría mantener la actividad durante 10 minutos e ir aumentando hasta 30 minutos de ejercicio aeróbico al día. (2)

Entrenamiento de la Fuerza

Como profesionales de la terapia ocupacional nos resulta fácil valorar la importancia que tiene el ejercicio aeróbico debido a la alta frecuencia con que observamos la falta de resistencia como primer factor limitante en el momento de realizar diversas ocupaciones como la preparación de alimentos o la ducha. Sin embargo, el entrenamiento de la fuerza es con frecuencia un concepto difícil de "vender" a los profesionales de la salud que trabajan con los mayores. Es difícil imaginar a la tradicional viejecita pequeñita con pelo blanco y gafas levantando 5 kg. de peso con los brazos. Como se ha dicho anteriormente, la mayoría de las investigaciones respecto a la fuerza y la edad afirman que la atrofia muscular se produce fundamentalmente por el desuso. En la población geriátrica la inactividad es producida por el hábito o como respuesta a una enfermedad, discapacidad o lesión. Si se pierde la fuerza física suficiente, los mayores pueden perder no sólo la habilidad para participar en ocupaciones que ellos eligen tales como su autocuidado o el manejo de su hogar, sino también puede disminuir la resistencia a traumatismos como las caídas (24), en términos comunes se puede decir que los ancianos con respecto a sus capacidades físicas pueden "usarlas o perderlas".

Existen cuatro principios básicos del entrenamiento de la fuerza:

· Sobrecarga o de incremento progresivo de la carga: Es necesario aumentar el estímulo de una carga de forma progresiva.
· Versatilidad: Diversos tipos ejercicios pueden trabajar similares grupos musculares evitando la monotonía, la fatiga y el aburrimiento. La variedad del entrenamiento es necesaria para mejorar las respuestas del deportista.
· Reversibilidad: Los beneficios del entrenamiento se pierden a menos que se siga entrenando. Cada deportista responde de forma diferente a cada carga.
· Especificidad: El resultado del entrenamiento está vinculado al tipo de ejercicios aplicados a músculos específicos. El entrenamiento de la fuerza debe de ser elegido convenientemente con las demandas de cada deporte.

Cuando se empieza a entrenar la fuerza, los cambios fisiológicos pueden ser divididos en dos fases. Durante la 1ª fase , la fuerza mejora debido al reclutamiento de unidades motoras que ayudan a la contracción muscular y mejoran la sincronización de la activación. En otras palabras, el cuerpo reaprende a usar masa muscular existente del modo más eficiente. Después de 6 u 8 semanas de un programa de entrenamiento de fuerza, aparecen fibras musculares de los Tipos I y II produciendo un músculo hipertrofiado (14). Además se produce un incremento del metabolismo basal que contribuye a disminuir el tejido adiposo y a aumentar el tejido muscular (11). El fortalecimiento muscular en los ancianos se puede ver mejorado por un apropiado entrenamiento de la resistencia. El incremento de la fuerza puede permitirles participar con mayor facilidad en actividades mantenidas a lo largo del tiempo, como caminar o subir escaleras que generalmente no exigen un máximo esfuerzo del sistema musculoesquelético (25). A largo plazo y con una participación continuada de un programa de fortalecimiento, los músculos aumentan y se vuelven más activos, como resultado se obtiene un aumento de la producción de diferentes enzimas beneficiosos que ayudan a los músculos a "usar el fuel y deshacerse de las sobras".
El conocimiento de la evidencia en cuanto al entrenamiento al esfuerzo necesita que evaluemos nuestros patrones de práctica para asegurarnos de que estamos aplicando los niveles óptimos de resistencia; ejercitando aquellos músculos específicos que limitan la función; considerando otras formas alternativas de fortalecimiento tales como los ejercicios isométricos o excéntricos para maximizar la respuesta muscular; e intentando estrategias para que mantengan los programas de ejercicio y sus beneficios más allá del tiempo que estén en el programa de tratamiento de terapia ocupacional.

Cuando las circunstancias del tratamiento (económicas o de prescripción) nos impiden abordar una restauración de la función óptima a través de ejercicios de fortalecimiento, puede ser necesario focalizar más la atención en adoptar estrategias compensatorias y de este modo alcanzar los objetivos de la terapia ocupacional.

Flexibilidad

La flexibilidad se define de diversas formas, algunos la consideran como el recorrido máximo que tiene una articulación, otros como los cambios en la longitud y tensión del músculo o grupo muscular. Las investigaciones han examinado la relación directa existente entre la flexibilidad y la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD) en las personas mayores, no obstante los terapeutas ocupacionales que trabajamos con frecuencia con los ancianos vemos la incapacidad para doblar el tronco, cuando se ponen los calcetines o no pueden hacer una rotación interna de hombro para abrocharse el sujetador o quitarse con facilidad un jersey de cuello alto, la evidencia anecdótica apoya la correlación. La pérdida de flexibilidad en un mayor puede ser debido a múltiples causas, pero las más frecuentes son el cambio en el tejido conectivo y la pérdida del recorrido articular completo (26).

La industria del "fitness" reconoce varios tipos de estiramientos para la flexibilidad, y aunque la evidencia parece inconclusa respecto a qué tipo proporciona el mayor beneficio, la investigación señala que los estiramientos estáticos son percibidos por unos participantes sometidos a estudio como la forma más efectiva y menos lesiva (27).Los aspectos clave de los estiramientos estáticos incluyen lo siguiente: estire sólo los músculos "calientes", evite las sacudidas o rebotes, estire sólo hasta el punto medio de tensión y mantenga el estiramiento entre 10 y 30 segundos. Se recomienda que se realicen estiramientos 3 días por semana para mantener los niveles de flexibilidad y de 5 a 7 días por semana para aumentar la flexibilidad. Las zonas específicas que se deben estirar a medida que se envejece son el pecho, los músculos de las pantorrillas, muslos, zona baja de la espalda, cuello y hombros (27).

Equilibrio y Coordinación

El equilibrio es el más complejo de los 4 componentes del ejercicio físico debido a que exige la integridad del sistema nervioso central (SNC), sistema nervioso periférico (SNP), el sensorio y sistema musculoesquelético.
Aunque no existe una evidencia clara de cuál es el comportamiento motor que debe ser entrenado para mejorar el equilibrio, las investigaciones apoyan que existe una relación entre el equilibrio y la fuerza. Los estudios relacionan directamente una disminución de la fuerza con una pérdida del equilibrio y un aumento de las caídas (28).
Hoy la industria del fitness denomina al equilibrio y la coordinación a través del término "core conditioning". Definido como una clase de entrenamiento que se centra en los músculos profundos del cuerpo, aquellos que sujetan la columna, la pelvis, las caderas y los hombros. Este entrenamiento incluye actividades que exigen del cuerpo mayor equilibrio, sensación propioceptiva y estabilización (29).

Consideraciones prácticas

¡No es complicado realizar ejercicio físico cuando se trabaja con ancianos! Si está realizando una valoración de las ocupaciones de su cliente, rápidamente obtendrá la información de la actividad física o ejercicio físico que realiza habitualmente.
Hágale preguntas como:
¿Realiza usted ejercicio de forma habitual?
¿Cuáles son sus objetivos para encontrarse bien de salud?
¿Qué tipo de actividades físicas son importantes para usted, con cuáles se siente usted bien?

Sobre la base de estas respuestas, puede decidir el tipo de ejercicios que pueden ser incluidos en el plan de tratamiento. Muchos terapeutas ocupacionales utilizan el ejercicio terapéutico como una actividad preparatoria a la actividad ocupacional.

Como cualquier otra intervención, el tiempo que se dedique a utilizar el ejercicio físico dependerá de sus propios conocimientos y habilidades sobre esta materia.

El hacerle ver al cliente la necesidad de practicar ejercicio habitualmente y recomendarle que acuda a actividades deportivas de su comunidad, o ayudarle a realizar una planificación que le permita disponer de tiempo para hacer ejercicio, puede ser tan valioso como el mejorar su calidad de vida mediante la aplicación de un programa específico de ejercicios de mejora de algún área de ocupación.

Si elige un programa comunitario de ejercicio físico para mayores, es importante buscar a fondo información adicional sobre las enfermedades específicas y sus recomendaciones y contraindicaciones, las opciones de equipamiento y cuestiones legales. En este proceso son útiles los monitores de gimnasia y las organizaciones nacionales de fitness.

El Impacto de la Enfermedad

A menudo, los ancianos, así como sus cuidadores, piensan que el ejercicio físico no es una buena opción para ellos debido a las diversas y múltiples enfermedades crónicas que padecen. Si no tenemos la formación suficiente, podemos cometer el error de desestimar los beneficios que proporciona el ejercicio físico. Se ha demostrado que mejora la salud de personas que padecen diabetes, enfermedades cardiacas, osteoporosis, artritis, enfermedades respiratorias y patología mental incluido el estrés(9) (30). Después de la aclaración y guía médica, el terapeuta ocupacional puede acceder fácilmente al programa de ejercicios de condiciones específicas con criterios, parámetros y precauciones adaptadas a cada persona. (Ver abajo). Por ejemplo, a los clientes con diabetes Tipo II se les estimula a participar en ejercicios aeróbicos durante 30 minutos al día de 5 a 7 días por semana, estos pacientes necesitarán tener un especial cuidado con sus pies, deben tener a mano algún azucarillo por si lo necesitaran, deben evitar hacer gimnasia fuera del gimnasio cuando el clima sea muy extremo.

Integrar el ejercicio en la práctica

Una vez refrescados estos conocimientos con respecto a los beneficios del ejercicio físico en los mayores, podría estar preguntándose todavía cómo integrar esta información dentro de su práctica diaria en el servicio de terapia ocupacional. Existe diversas maneras de incorporar estos conceptos; su estrategia dependerá de cómo tenga organizada su práctica; o cómo sea su filosofía del tratamiento, lo más importante son las metas u objetivos de su paciente. Si su evaluación y el subsiguiente análisis del desempeño ocupacional revela que las limitaciones son reversibles en la exigencia del desempeño de habilidades o actividades, entonces el ejercicio puede servir de preparatorio o una actividad adjunta para aumentar la habilidad del cliente y estimularle en sus ocupaciones y objetivos principales (31). Por ejemplo, si realiza un programa de fortalecimiento de las extremidades superiores, puede ser que mejoren las posiciones de sentado a de pie durante la tareas en el inodoro. En este caso el ejercicio terapéutico continua siendo utilizado, documentado y podría estar cubierto por un seguro médico. Si su análisis revela limitaciones en el desempeño ocupacional debido al resultado de patrones de conducta, como el hábito de ser extremadamente sedentario, la terapia ocupacional puede estar indicada para estimular al cliente a que haga ejercicio físico a través de la educación y la supervisión. Esto podría considerarse como una intervención educativa del servicio de terapia ocupacional. Existen clientes que pueden necesitar estrategias compensatorias como la utilización de una ayuda técnica para ponerse los calcetines o un servicio de comidas a domicilio (Meals and Wheels) porque tienen poca resistencia en un periodo de tiempo corto y que en un tiempo futuro serán capaces de volver a la normalidad porque su salud va mejorando así como su flexibilidad y capacidad aeróbica a través del programa de ejercicios.

Los terapeutas ocupacionales pueden influir en el contexto directa e indirectamente con respecto al ejercicio físico. Recomendando a los clientes un equipo y un espacio adecuados mejorarán directamente su participación durante la intervención terapéutica. Un programa de ejercicios que consista en tener solamente unas pesas de medio Kg. no va a ser la panacea para el tratamiento de varios tipos de pacientes. En lugar de esto, se puede influir en el clima social desarrollando un programa de ejercicios enfocado a la comunidad y a largo plazo, que supone realizar un programa de ejercicio como una forma atractiva de participación. ¡A qué abuela no le gustaría decir a su nieta de edad escolar que ella también practica yoga y se siente estupenda!

Es cierto que muchas personas mayores consideran el ejercicio como una ocupación importante y ellos lo conceptúan como un hábito dentro de las AVD instrumentales (mantenimiento y control de la salud), como un juego, o sea ocio, o como una forma de participación social.
Como terapeutas ocupacionales podemos utilizar el ejercicio físico tanto dentro de un modelo de prevención como en un modelo de rehabilitación. Nuestro Marco de Referencia nos obliga a eliminar los mitos que existen sobre el ejercicio físico en la personas mayores y potenciar su práctica animando a nuestros clientes a que adopten patrones de vida activos al margen de la edad que tengan.




Sitios Web:
Ejercicio Físico según condiciones específicas de enfermedad.

Ejercicios para enfermos con EPOC (Enfermedades Respiratorias)
http://www.aarc.org/patient_education/tips/exercise.html

Sociedad Americana de pulmón
http://www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvLUK9O0E&b=22542

Sociedad Americana de Cáncer
http://www.cancer.org/docroot/MIT/MIT_2_1x_exerciseToStayActive.asp

Sociedad Americana de Diabetes
http://www.diabetes.org/weightloss-and-exercise.jsp

Sociedad Americana del Corazón
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=1200000
http://www.americanheart.org/

Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades musculoesqueléticas y de la Piel
http://www.niams.nih.gov/hi/topics/arthritis/arthexfs.htm

Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple
http://www.nationalmssociety.org/site%20map.asp

Fundación Nacional de Osteoporosis
http://www.nof.org/prevention/exercise.htm